Wat is uw naam?(Vereist) Voornaam Achternaam Wat is uw leeftijd?(Vereist)Woont u nog thuis?(Vereist) Ja Nee Bent u in de afgelopen 12 maanden gevallen?(Vereist) Ja Nee Bent u bezorgd om te vallen?(Vereist) Ja Nee Heeft u moeite met bewegen, lopen of balans houden?(Vereist) Ja Nee In welke wijk woont u?(Vereist) Mierlo-Hout Brandevoort Stiphout-Warande Helmond Noord Helmond West Helmond Oost Binnenstad Dierdonk Rijpelberg Brouwhuis Wilt u graag deelnemen aan de informatiebijeenkomst in uw wijk?(Vereist) Ja Nee Via welk e-mailadres kunnen wij u op de hoogte houden? Via welk telefoonnummer kunnen wij u bereiken?(Vereist) Δ
